• 「自損事故発生状況報告書」(A4, 220KB)
• 記入例(249KB)

• ※車・バイク・自転車等の交通事故用
  「第三者の行為による傷病届 ・ 念書」(A4, 514KB)
• 記入例(599KB)

【添付書類】

• 「交通事故証明書」および「診断書」の写し

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• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。