森永健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
  • ※マイナンバー記載欄のある申請書については、被保険者等の記号番号を記入した場合マイナンバーは記入不要です。
対象となる申請書は、番号が黄色で色付けされています。

書式 記入例
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113 ※任意継続の保険料納付方法を「毎月払い」にする方
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  • ※初回交付および有効期限切れによる更新交付は、申請不要です。
  • ※マイナンバーカード紛失等により資格確認書が必要な時に提出してください。
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  • ※再交付した「資格情報のお知らせ」は、健康マイポータルへ通知します。

給付・請求に関する書式
  • ※マイナンバー記載欄のある申請書については、被保険者等の記号番号を記入した場合マイナンバーは記入不要です。
対象となる申請書は、番号が黄色で色付けされています。

書式 記入例
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記入例(274KB)

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  • 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4, 299KB)
    ※マイナ保険証をお持ちの方(資格確認書をお持ちでない方)には、受療証は発行されません。
    ※当健保組合の事務処理が完了次第、マイナ保険証での受診時に特定疾病の情報が反映されます。
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保健事業に関する書式

書式 記入例
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その他に関する書式

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