• 健康保険の資格・適用に関する書式（No.101～）
• 給付・請求に関する書式（No.201～）
• 保健事業に関する書式（No.301～）
• その他に関する書式（No.401～）

健康保険の資格・適用に関する書式

• ※マイナンバー記載欄のある申請書については、被保険者等の記号番号を記入した場合マイナンバーは記入不要です。

対象となる申請書は、番号が黄色で色付けされています。

書式		記入例
101	健康保険被扶養者（異動）届（A4）	記入例
102	健康保険被扶養者認定伺書（A4）	記入例
103	「被扶養者認定」に関する申立書（A4）	記入例
104	「雇用保険失業給付」に関する申立書（A4）	記入例
105	遅延理由書（A4）	記入例
106	同居・別居届（A4）	記入例
107	送金確認書（A4）	記入例
108	届出関係変更届（A4）	記入例
109	直接的必要経費申告書（確定申告をしている方）（A4）	―
110	事業収支内容申告書（確定申告をしていない方）（A4）	―
111	被扶養者国内居住例外届（A4）	記入例
112	任意継続被保険者資格取得申請書（A4）	記入例
113	※任意継続の保険料納付方法を「毎月払い」にする方 預金口座振替依頼書（A4）	記入例
114	任意継続被保険者資格喪失申請書（再就職）（A4）	記入例
115	任意継続被保険者資格喪失申請書（申出）（A4）	記入例
116	ワクチン接種業務従事者申立書（A4）	―
117	被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書（A4）	―
118	資格確認書(再)交付申請書（A4） ※初回交付および有効期限切れによる更新交付は、申請不要です。 ※マイナンバーカード紛失等により資格確認書が必要な時に提出してください。	記入例
119	資格情報のお知らせ再交付申請書（A4） ※再交付した「資格情報のお知らせ」は、健康マイポータルへ通知します。	―

給付・請求に関する書式

• ※マイナンバー記載欄のある申請書については、被保険者等の記号番号を記入した場合マイナンバーは記入不要です。

対象となる申請書は、番号が黄色で色付けされています。

書式		記入例
201	療養費支給申請書（立替払等）（A4）	記入例
202	療養費支給申請書（治療用装具）（A4）	記入例
203	療養費支給申請書（海外療養）（A4）	記入例
204	療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4） 施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）（A4） ※初診の日から１年以上経過し、月１６回以上施術を受けている場合は、この書類も一緒に提出してください。	記入例
205	療養費支給申請書（マッサージ用）（A4） 施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）（A4） ※初診の日から１年以上経過し、月16回以上施術を受けている場合は、この書類も一緒に提出してください。	記入例
206	移送費（承認・支給）申請書（A4）	記入例
207	埋葬料（費）支給申請書（A4）	記入例
208	出産育児一時金（内払金支払依頼書）差額申請書（A4） ※直接支払制度を利用し、出産費用が50万円未満の場合	記入例
209	出産育児一時金支給申請書（A4） ※直接支払制度を利用せずに窓口で出産費用を全額支払った場合	記入例
210	出産育児一時金支給申請書（海外出産用）（A4）	記入例
211	受取代理【様式１】出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（A4）	―
212	受取代理【様式２】出産育児一時金等受取代理申請取下書（A4）	―
213	受取代理【様式３】出産育児一時金等受取代理人変更届（A4）	―
214	出産費資金【貸付】申込書（A4）	記入例
215	出産手当金支給申請書（A4）	記入例
216	傷病手当金支給申請書（A4）	記入例
217	傷病手当金【遺族】支給申請書（A4） 権利承継届	記入例
218	傷病手当金申請にかかる遅延理由書（A4） ※申請期間の初日より３ヵ月以上経過して申請する場合、傷病手当金支給申請書に添付してください	記入例
219	傷病手当金申請に関する【障害年金・老齢年金・労災休業給付金に係る】同意書（A4） ※被保険者申請用	記入例
220	傷病手当金申請に関する【障害年金・老齢年金・労災休業給付金に係る】同意書（A4） ※代理人申請用	記入例
221	傷病手当金申請に関する【第三者行為に係る】同意書（A4）	記入例
222	第三者の行為による傷病届・念書（A4） ※車・バイク・自転車等の交通事故用	記入例
223	第三者の行為による傷病届・念書・誓約書（A4） ※交通事故以外の暴行傷害等用	記入例
224	自損事故発生状況報告書（A4）	記入例
225	負傷原因届（A4）	記入例
226	特定疾病療養受療証交付申請書（A4） ※マイナ保険証をお持ちの方（資格確認書をお持ちでない方）には、受療証は発行されません。 ※当健保組合の事務処理が完了次第、マイナ保険証での受診時に特定疾病の情報が反映されます。	記入例
227	限度額適用認定申請書（一般・上位所得者用）（A4）	記入例
228	限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市町村民税非課税者用）（A4）	記入例
229	限度額適用認定証等再交付申請書（A4）	記入例
230	高齢受給者基準収入額適用申請書（A4）	記入例
231	高額医療費資金【貸付】申込書（A4）	記入例
232	【高額介護合算】療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書（A4）	―
233	一部負担金等【免除】申請書（A4）	記入例
234	一部負担金等【還付】申請書（A4）	記入例

保健事業に関する書式

書式		記入例
301	健康づくり教育実施報告書 兼 費用支給申請書 ※事業主申請用	記入例
302	禁煙チャレンジ申込書（通院外来専用）	記入例
303	禁煙費用補助支給申請書（通院外来専用） ※禁煙チャレンジを申込みされた方で禁煙達成された場合	記入例
304	介護関連ガイドブック申込書	記入例
305	〈海外〉人間ドック受診料補助支給申請書 ※事業主申請用	記入例
306	〈契約外〉健診機関ドック受診料補助 【 申請書 】 ※健診予約システム「KENPOS」に無い健診機関を希望される場合（受診日の１ヵ月前に提出してください）	記入例
307	〈契約外〉健診機関ドック受診料補助 【 請求書 】 ※書式６の申請で承認された方は、受診後に提出してください。	記入例
308	〈特例契約〉健診機関ドック受診料補助【 申請書 】 ※健診予約システム「KENPOS」の人間ドック（Aｺｰｽ）以外のコースを受診する場合、またはオプション脳検査がCTのみの場合で、MRI/MRAの検査に変更する場合	記入例
309	〈特例契約〉健診機関ドック受診料補助【 請求書 】 ※書式８の申請で承認された方は、受診後に提出してください。	記入例
310	特定保健指導対象者階層化のための【 問診票 】 ※健診結果表提出の際に添付してください	記入例
311	オンライン資格確認等システムによる保険者間の特定健診情報の提供に関する不同意申請書 ※旧保険者から当健保組合への特定健診情報の提供を希望しない場合	記入例

その他に関する書式

書式		記入例
401	事業主データ連携担当者登録申請書（A4）	―
402	事業主データ連携担当者削除申請書（A4）	―